Unidad de Próstata

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Conozca la opinión del Dr. Santos sobre la Técnica de Enucleación Prostática

 

El láser de Holmium Versa Pulse Power Suite de 100 W de Lumenis, es el único láser en la actualidad  que posibilita realizar una adenomectomía prostática vía endourológica, mediante la Técnica conocida como: Enucleación Prostática con Láser Holmium, o técnica de HoLEP.

El Dr. Alfonso Santos, ha sido el pionero de la Técnica de Enucleación Prostática (HoLEP) en España, iniciando su aprendizaje en el 2004, junto al inventor de la Técnica el Dr. Peter Gilling.

En esta sección el Dr. Alfonso Santos,  comparte con usted su amplia experiencia y opinión médica sobre la Técnica de HoLEP, contestando a una serie de 6 precuentas.

1.  ¿En qué consiste la Técnica de Enucleación con Láser Holmium (HoLEP)?

Respuesta Dr. Santos:

Es una adenomectomía prostática por vía endoscópica. Es decir reproduce la cirugía abierta pero realizada por vía uretral.

2.  ¿Desde cuánto hace que tiene experiencia en la Técnica de HoLEP?

Respuesta Dr. Santos:

Comenzamos en el año 2003, pero me gustaría contar la historia de como empezó todo. Tras una estancia del Dr. Peter Gilling en España, en el 2002, la empresa distribuidora del Láser Holmium en España organizó  una visita del Dr. Gilling a nuestro hospital en Málaga, donde  estuvo unos días operando varios pacientes. Desde el primer momento nos maravilló a todos y pudimos tener la oportunidad de ver operar en nuestros quirófanos al pionero mundial de la técnica de enucleación prostática. Posteriormente regresó a Málaga en el 2004 cuando yo había ya comenzado la técnica. Esto fue muy importante para mí porque pude resolver los problemas de la curva de aprendizaje.

3.  ¿Por qué se decidió por el Láser Holmium?

Respuesta Dr. Santos:

Para mí, aparte de las ventajas de todos conocidas de disminución del sangrado, disminución  de la estancia hospitalaria (normalmente 24 horas), disminución  del tiempo de cateterismo, comunes  por cierto a los diferentes tipos de láser; la principal ventaja es sin duda que reproduce la técnica de adenomectomía por vía abierta de modo endoscópico, siendo por tanto apasionante el procedimiento. Al principio me encontré bastante solo, sin embargo, con el tiempo se han ido incorporando a la técnica, importantes cirujanos y Hospitales de referencia en España. La enucleación con Holmium es la única que presenta validación clínica frente a los otros tipos de láser porque existen múltiples estudios randomizados y es la única que puede ofrecer durabilidad de 7 años en dichos estudios. Por otra parte es la única técnica endoscópica que garantiza que el tamaño prostático no es una contraindicación

4.  Aparte del tratamiento de la próstata con vaporización y enucleación ¿se puede utilizar el Láser Holmium en otras patologías?

Respuesta Dr. Santos:

Realmente otros de los aspectos importantes del láser Holmium es el abanico de opciones terapéuticas, siendo la litotricia bien en litiasis renal, ureteral o vesical. También en el tratamiento de tumores de urotelio o en estenosis de uréter y uretra

 5.  ¿Por qué la Técnica de Enucleación no es tan conocida como otras alternativas quirúrgicas?

Respuesta Dr. Santos:

Quizás no ha tenido una difusión y marketing como otros tipos de láser. Quizás porque el grado de dificultad  es mayor y por tanto, la  curva de aprendizaje es más larga. Pero lo que está claro es que cuando un urólogo observa por primera vez la técnica de la enucleación, piensa que es el caballo ganador sin duda.

 6.  ¿Cómo ve usted en el futuro la Técnica de Enucleación con Láser Holmium?

Respuesta Dr. Santos:

Pienso que si se sigue un plan de entrenamiento adecuado y sobre todo de difusión, será aceptada por todos.

 Enucleación Prostática

Introducción

Desde hace más de diez años se viene utilizando la Enucleación Prostática con Láser Holmium, realizándose generalmente de una manera similar por todos los cirujanos.

HoLEP es una técnica que ofrece las ventajas de: reducir el sangrado, disminuir la irrigación postoperatoria, el tiempo de cateterización y  días de hospitalización, posibilita resecar próstatas de gran tamaño, elimina el síndrome de la resección transuretral o síndrome TUR, ya que utiliza solución salina, y posibilita operar a pacientes bajo terapia anticoagulante. Todo esto conlleva, a que este procedimiento sea virtualmente adecuado para cualquier paciente que sea capaz de someterse a anestesia.

La base de evidencia de HoLEP es amplia, con 8 ensayos randomizados publicados, incluyendo cuatro que comparan HoLEP con TURP, y dos comparando HoLEP con la prostatectomía abierta. Cada una de las principales cuestiones relacionadas con la cirugía prostática han sido también tratadas en otras tantas publicaciones, incluyendo la durabilidad con datos de más de 6 años.

La técnica actual implica en la mayoría de los casos la división de la próstata en sus tres lóbulos anatómicos. Cada uno de los lóbulos se enuclea de forma retrógrada, creando el mismo efecto que el conseguido por medio de la prostatectomía abierta.

Después de la hemostasia se utiliza un morcelador transuretral para la extracción del tejido.

Los pacientes ideales para ser tratados con esta técnica padecen síntomas obstructivos del tracto urinario inferior, debido a la hiperplasia benigna de próstata (HBP), independientemente del tamaño prostático.

La configuración anatómica de la próstata es irrelevante, aunque un lóbulo medio extendido es particularmente ideal para esta técnica.

Para realizar la técnica de Enucleación Prostática se requiere del Láser  Holmium VersaPulse® PowerSuiteTM de 80 a 100 W (Lumenis), y fibra de 550 µm SlimLineTM (Lumenis). Antes de cada uso las fibras se pelan y se desechan tras una media de 15-20 casos, dependiendo entre otros factores de la consistencia y del tamaño prostático.

El ajuste ideal del láser es de 2 J, a 40 o 50 Hz.

En general, el instrumental endoscópico específico para la enucleación con Láser Holmium, está compuesto por: vaina externa, vaina interna, elemento de trabajo para la fibra láser y óptica.

Para la morcelación se requiere el morcelador VersacutTM Tissue Morcellator (Lumenis), que se introduce a través de un nefroscopio de 26 Fr.

Técnica Quirúrgica

La Técnica Quirúrgica originariamente descrita por Peter Gilling puede ser estructurada en los siguientes pasos:

1.      Miocapsulotomía

Se realizan dos incisiones bilaterales a las 5 y 7 horas (Fig. 1 y Fig. 2), extendiéndolas desde el cuello vesical hasta el verumontanum. Se profundiza hasta alcanzar el nivel de la cápsula prostática, la cual puede ser claramente identificada como una capa fibrosa lisa (Fig. 4). Es importante crear las incisiones lo suficientemente anchas (con bordes claramente definidos) para aislar el lóbulo medio y definir al mismo tiempo la base de ambos lóbulos laterales.  En la Fig. 5  se distingue la separación entre el lóbulo derecho y el lóbulo medio.

En el caso de que no exista lóbulo medio se puede realizar una única incisión a las 6 horas.

Miocapsulotomía

2.      Enucleación del lóbulo medio

La enucleación del lóbulo medio se realiza conectando ambas incisiones justo por encima del verumontanum. Cuando se identifica el plano correcto de enucleación, la punta del endoscopio empuja por debajo del lóbulo medio y se reseca en dirección al cuello vesical, partiendo las fibras que conectan el lóbulo medio a la cápsula y trabajando de lado a lado entre las dos incisiones (Fig.3).

Se puede utilizar el extremo del resectoscopio para elevar mecánicamente el lóbulo y proporcionar contracción mientras se trabaja por debajo del mismo. El lóbulo se separa a la altura del cuello vesical, depositándose en la vejiga para su posterior morcelación.

 

Lóbulo medio

3.      Enucleación de los lóbulos laterales

Para enuclear los lóbulos laterales se comienza desarrollando el plano apropiado entre la parte apical del adenoma y el esfínter estriado (Fig. 6).

El resectoscopio se coloca próximo al esfínter y se realiza una incisión a las 7 horas para el lóbulo derecho y a las 5 horas para el izquierdo (“incisión en ancla” Fig. 6), ampliándolas lateralmente por debajo del apex de ambos lóbulos. Esto permite definir un espacio entre la cápsula quirúrgica y el adenoma.

Una vez que el margen inferior de los lóbulos ha sido liberado a la altura del apex, la incisión apical se prolonga hasta las 9 horas para el lóbulo derecho y hasta las 3  horas para el izquierdo. La punta del resectoscopio sostiene y manipula el lóbulo lateral, permitiendo que el plano quede expuesto. Conviene mantener siempre la fibra láser apuntando a la cara capsular, lo cual se consigue rotando el instrumento conforme vamos rodeando el lóbulo.

Una vez liberado el apex las incisiones se extienden en dirección al cuello vesical, manteniendo siempre el contorno esférico del adenoma.

Lóbulo lateral

4.      Incisión a las 12

Cuando se ha liberado el primer lóbulo según descrito en el paso 3, (independientemente de si se ha empezado primero con el derecho o izquierdo) se realiza una incisión en la cara anterior a las 12 horas para liberar la parte superior de los lóbulos (Fig. 7). Esta incisión se profundiza y se extiende lateralmente, desde el cuello vesical  hasta el nivel del verumontanum. Hay que tener especial cuidado de no extender esta incisión más allá del verumontanum, para no dañar el esfínter.

Una vez que la incisión es lo suficientemente profunda, el adenoma se separa lateralmente en el plano entre las 1 y 11 horas.

Incisión a las 12

5.      Unión de los planos superiores e inferiores

Las incisiones superior e inferior se conectan en el apex (Fig. 8), teniendo especial cuidado al conectar ambas incisiones al nivel del esfínter externo.

Este es el punto más desafiante para los iniciados en la técnica, ya que hay una fina línea entre encontrar la incisión inferior en el plano correcto o volver demasiado distalmente y dañar el esfínter, o incluso, no bajar a la distancia correcta y crear un plano falso de disección.

El lóbulo lateral  se enuclea en el plano capsular, trabajando desde la incisión superior a la inferior y desplazándose desde el apex hacia el cuello vesical, con movimientos de barrido análogos a los realizados en la enucleación del lóbulo medio, hasta desprender el lóbulo en el interior de la vejiga.

6.      Hemostasia

Una vez que los lóbulos se encuentran dentro de la vejiga se inspecciona la fosa prostática para tratar los puntos de hemorragia, los cuales se tratan desfocalizando el láser sobre el punto a tratar.

Es aconsejable realizar una revisión de 360º para identificar las zonas de sangrado y tratar individualmente cada uno de los vasos sangrantes, con el objetivo de asegurarnos la mejor visión posible a la hora de efectuar la morcelación.

7.      Morcelación

Se utiliza un nefroscopio indirecto con canal de trabajo de 5 mm. por donde se pasa el morcelador de tejido VersaCutTM (Fig. 12). Se sustituye la vaina interna por el morcelador, que se acopla a la vaina externa por medio de un adaptador (Storz).

Durante todo el proceso de la morcelación se utilizan dos entradas de suero salino para que la vejiga este totalmente distendida. Sólo cuando la vejiga esta totalmente distendida se activa la succión para capturar los fragmentos (Fig. 13, 14), y una vez capturados se sigue presionando el pedal para activar las cuchillas (Fig. 15).

Para evitar daños en la mucosa hay que tener cuidado en mantener un buen contacto con el tejido y en mantener siempre la vejiga distendida.

El morcelador puede retirar hasta 10 g. de tejido por minuto, dependiendo de la consistencia del tejido y de las veces que se hayan usado las cuchillas.

Los pequeños pedazos que sean resistentes a ser morcelados pueden atraparse usando un asa de agarre, o pinzas de agarre.

 Documentación Adicional

Láser en Urología Descarga PDF
Monográfico de laparoscopia en urología Descarga PDF
Endourología y láser  Descarga PDF

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