Translation in progress…
Tratamiento de Litiasis con el Láser Holmium
Se ha demostrado que el Láser Holmium es extremadamente eficiente para la fragmentación de todo tipo de cálculos, independientemente de su composición, incluyendo por ejemplo, cálculos de cistina, oxalato cálcico monohidrato o brushita (fosfato cálcico).
Las principales características que conllevan a considerar en la actualidad al Láser Holmium como el “gold standard” en litotricia con láser, son:
- Su efectividad al fragmentar cualquier tipo de cálculo.
- El óptimo control que tiene el cirujano durante el tratamiento. Debido a que el láser induce una propulsión o un movimiento mínimo sobre el cálculo.
- La existencia de fibras de distinto calibre, las cuales permiten su utilización con cualquier endoscopio, y entre las que se encuentran fibras de pequeño calibre y gran flexibilidad.
La utilización del láser de Holmium junto con instrumentos flexibles permite el tratamiento de cálculos en uréter (Fig. 1) y lugares intrarenales.
La aparición de ureteroscopios flexibles de doble flexión y pequeño calibre, permiten el tratamiento de cálculos en el cáliz inferior, para ello se requiere la utilización de fibras de pequeño diámetro, como la fibra SlimeLine de 200 µm de máxima flexión.
Como consecuencia casi cualquier cálculo localizado en cualquier región del sistema colector renal, puede ser eficientemente tratado con el Láser Holmium.
Procedimiento de fragmentación (“Drilling Effect”)
El proceso de fragmentación asociado al Láser Holmium, depende principalmente de efectos térmicos y no de ondas de choque como sucede con otros láseres. Lo cual se debe a la alta absorción del láser en el agua.
La emisión de ondas de choque asociadas al Láser Holmium, es demasiado débil como para vencer las fuerzas tensoriales y de compresión de la mayoría de los cálculos.
Esta característica resulta especialmente interesante al tratar cálculos ureterales y intrarrenales, ya que los efectos fotoacústicos creados por las ondas de presión son débiles; por lo tanto, el daño mecánico colateral sobre el uréter o el riñón, es insignificante.
La fragmentación de los cálculos depende principalmente del efecto térmico que causa la “vaporización de la piedra”. El procedimiento puede ser explicado de la siguiente manera: con cada pulso del láser la superficie de la piedra se caliente, lo cual causa la vaporización del agua en el interior de la misma, así como en su superficie.
Se produce por tanto un efecto ablativo en pequeñas áreas del cálculo, lo cual debilita las fuerzas tensoriales en el interior del mismo. Es entonces, cuando la emisión de las pequeñas ondas de choque producidas por el láser pueden contribuir al proceso de fragmentación, ya que contribuirían a la rotura del cálculo en estas cavidades previamente debilitadas.
Algunos investigadores han definido este efecto como: “Drilling Effect” (efecto de perforación), en el cual, se produce la vaporización de pedazos pequeños del cálculo, lo cual emite una fina capa de polvo de piedra.
Técnicas de Litotricia con Láser Holmium
La técnica de litotricia con el Láser Holmium consiste básicamente en mantener la punta de la fibra durante todo el proceso ligeramente en contacto con la piedra y no perder nunca la visualización directa. Primero ha de colocarse la fibra sobre el cálculo y una vez en contacto se activa el láser.
Existen principalmente tres técnicas para la litotricia con el Láser Holmium.
- Técnica de perforación múltiple
Consiste en generar múltiples agujeros sobre la superficie del cálculo, haciendo uso del efecto drilling mencionado anteriormente, en el cual, la punta de la fibra penetra en el interior del cálculo, a la vez que se emite una fina capa de polvo de piedra.
- Técnica de ablación de una cavidad superficial
La aplicación de esta técnica implica trabajar a mayor distancia del cálculo. El objetivo es el de conseguir una cavidad de mayor tamaño en la piedra, para lo cual se trata un área más amplia del cálculo.
Con esta técnica se procede a vaporizar mayoritariamente el cálculo, hasta un punto en el que se pueda fragmentar fácilmente. El objetivo es el de debilitar el cálculo, y a su vez evitar crear demasiados pedazos del mismo, ya que el resultado del proceso de ablación es polvo de piedra.
- Técnica de fragmentación directa
Es la modalidad más comúnmente usada, principalmente cuando los cálculos son de pequeño tamaño, o están localizados en zonas donde existe poca libertad de movimiento. Con esta técnica el cálculo se fragmentan directamente en trozos pequeños.
Ajuste de la Energía (Julios [J]) y de la frecuencia de repetición (Hercios [Hz])
El ajuste de la energía emitida por el láser y de la frecuencia de repetición, depende principalmente de la localización, tamaño y dureza del cálculo, así como de la experiencia del cirujano. Es conveniente empezar con valores de energía y frecuencia bajos, y en casos de necesidad ir aumentándolos paulatinamente. La energía por pulso del Láser Holmium está comprendida entre 0.5 y 3.5 J y la frecuencia entre 5 a 50 Hz, con esta franja de valores se consigue fragmentar sobradamente incluso el cálculo más resistente.
Para el tratamiento de cálculos vesicales, es conveniente la utilización de un endoscopio rígido, ya que permite una irrigación más eficiente, así como permite evacuar con mayor facilidad los trozos del cálculo.
Las fibras más comúnmente usadas para el tratamiento de cálculos vesicales son de 365, 550 y 1000 µm. Con ajustes bajos de energía y frecuencia, se fragmenta con seguridad casi cualquier tipo de cálculo.
En casos de que el cálculo tenga un gran tamaño, o que existan numerosos cálculos, y se quiera acelerar el procedimiento, la potencia puede ser incrementada significativamente.
Para el tratamiento de cálculos ureterales, el acceso se suele realizar con ureterorenoscopios flexibles o semirígidos, y con fibras de 200, 365 ó 500 µm.
La fragmentación comienza ajustando el láser a baja potencia, y colocando el extremo de la fibra sobre el cálculo (Fig. 1). El procedimiento continúa hasta que los fragmentos sean menores de 2 mm, y puedan ser extraídos.
Los cálculos intrarenales pueden tratarse con ureterorenoscopios flexibles, o vía percutánea con nefroscopio (Fig. 5).
La utilización del nefroscopio requiere la estabilización de la fibra mediante el uso de catéter. En casos en los que el cálculo sea de gran tamaño la utilización de la fibra SlimeLine de 1000 µm puede resultar de gran utilidad para agilizar el procedimiento.
Para el acceso intrarenal usando un ureterorenoscopio flexible se necesita utilizar la fibra SlimeLine de 200 µm.
© Imágenes cedidas por Lumenis y el Dr. Alfonso Santos
No se permite la reproducción total o parcial y en ningún soporte y para fines comerciales, de ninguno de los textos, imágenes y videos de esta página, sin que medie la autorización del autor.
Los contenidos de esta página son para uso personal del usuario, y en caso de que terceros los utilizarán total o parcialmente en cualquier publicación (bien virtual o por cualquier otro medio presente o futuro) se citará siempre la autoría y la fuente original, creando obligatoriamente, un vínculo a la misma.